terça-feira, 9 de dezembro de 2014

ENXAQUECA TEM TRATAMENTO - TOXINA BOTULÍNICA

VOCÊ JÁ OUVIU FALAR DO USO DE BOTOX NA DOR?

Nesta semana, uma paciente emocionada com histórico de  dor de cabeça persistente me afirmou: "a toxina botulínica mudou a minha vida".



A Toxina Botulínica é uma das mais potentes toxinas bacterianas conhecidas, produto da fermentação da Clostridium Botulinum, que causa o quadro clínico de botulismo.

No entanto, na forma inativada possui ação terapêutica no tratamento de inúmeras síndromes dolorosas, inclusive enxaqueca, cefaléia tipo tensional, dor lombar crônica e dor miofascial. Além de estar indicada no estrabismo, distonia segmentares,tremores, movimentos anormais e espasticidade.

MECANISMO DE AÇÃO

A Toxina Botulínica é uma neurotoxina que possui alta afinidade pelas sinapses colinérgicas, desencadeando o bloqueio na liberação de acetilcolina pelo terminal nervoso, sem alterar a condução neural de sinais elétricos ou síntese e armazenamento de acetilcolina. Este mecanismo de ação age na contração e tônus muscular.


DURAÇÃO DA AÇÃO

A ação da toxina botulínica no músculo estriado esquelético tem seu início em 2 a 5 dias e pode perdurar até 6 meses (em média 3-4 meses por aplicação).
Uma das vantagens é a redução do uso de analgésicos e o tempo de ação de 3 a 4 meses por dose.

INTERVALO DE APLICAÇÃO

Ressalto que a maioria dos produtos está associada a albumina humana e por conter compostos proteicos estranhos ao organismo possui o potencial de ativação do sistema imunológico do paciente. Sempre deve-se respeitar as doses segurar e os intervalos entre as aplicações, bem como evitar marcas com alta carga proteica associada a toxina e as marcas que utilizam albumina NÃO humana.
Quando há a formação de anticorpos contra a toxina botulínica ocorre a falha terapêutica parcial, que consiste na redução da duração da ação e na duração máxima dos efeitos terapêuticos.

TOXINA BOTULÍNICA NO TRATAMENTO DA DOR

Desta maneira, a toxina botulínica comercializada pelo laboratórios farmacêuticos é um agente biológico obtido inativada. A injeção muscular desta toxina, em dose e localização apropriadas, pode enfraquecer seletivamente a musculatura dolorosa, de forma segura e bem tolerada, interrompendo o ciclo espasmo-dor, com diminuição da contratura sem ocasionar paralisia completa.

Além de potente inibidor da liberação de acetilcolina, argumenta-se que a  toxina botulínica tenha outros mecanismos de ação na sensibilização central e na interrupção dos sinais dolorosos:
- normalização da hiperatividade muscular
- normalização da excessiva atividade do fuso muscular
- fluxo neuronal retrógrado para o Sistema Nervoso Central
- ação inibitória na liberação de  neurotransmissores e neuropeptídeos, tanto no tecido periférico, como no sistema nervoso central, o que justifica uma ação anti-inflamatória e analgésica.

Território do nervo trigeminal - sensibilizado nos pacientes com Enxaqueca crônica e Cefaléia crônica diária


Há diferenças entre cada marca de toxina botulínica, cito as seguintes: Dysport, Botox, Mioblock, Prosigne, Xeomin. Converse com o seu médico sobre qual a melhor para o seu caso.

Este alívio sustentado da dor e da contratura muscular possibilita ao paciente a realização de reabilitação que inclui a realização de exercícios físicos. Imediatamente após ao bloqueio neuromuscular, pode-se iniciar exercícios de alongamentos passivos e terapias manuais de dessensibilização segmentar. Assim que a dor torna-se tolerável, pode-se iniciar exercícios de ganho de amplitude de movimento e exercícios ativos de alongamento e fortalecimento muscular. A longo prazo, pode-se atingir a reeducação neuromuscular, a redução da contratura muscular e a melhora do postura e sobrecarga mecânica.

ENXAQUECA CRÔNICA TEM TRATAMENTO COM TOXINA BOTULÍNICA

A enxaqueca crônica (migrânea crônica) é um tipo de cefaleia crônica diária, caracterizada por uma dor que ocorre em mais de 15 dias por mês, por um período maior que três meses SEM o abuso de medicações sintomáticas, desde que em pelo menos oito dias do mês a dor apresente características típicas da crise de enxaqueca.

Este tipo de dor de cabeça - enxaqueca crônica- provoca um grande impacto na qualidade de vida destes pacientes, com risco aumentado para depressão, ansiedade e dor crônica e maior prevalência de alteração do sono, transtornos respiratórios, dislipidemia e obesidade.

Ressalto que nestes casos crônicos é comum ocorrer uma transformação na dor. A dor deixa de ser tão intensa, a sensação pulsátil já não é mais tão evidente e as queixas de sintomas associados como náuseas e vômitos passam a ser bem mais raras.  Pode alternar dores tipo peso ou pressão que lembram cefaleia tipo tensional com cefaleias tipicamente de enxaqueca. Também se observa nesses pacientes uma sensibilização central crônica (memória da dor) , com existência de uma constante sensibilidade aos sons e à luminosidade, dor à movimentação da cabeça e alteração de hipersensibilidade (alodínia).

ENXAQUECA PERSISTENTE e CEFALEIA CRÔNICA DIÁRIA
O mecanismo da cronificação da migrânea não está bem elucidado, mas acredita-se que há uma sensibilização do sistema trigeminal associado a uma incapacidade dos corpo produzir analgesia através dos mecanismos endógenos.

No entanto, já se identificou fatores de risco para cronficação, dentre eles:
- quanto maior a frequência das crises de enxaqueca, maior o risco de cronificação
- o abuso de analgésicos
- comorbidades psiquiátricas, principalmente ansiedade e depressão
-  separação, problemas financeiros, perda de familiares
- obesidade
- distúrbio do sono, principalmente o ronco
- consumo excessivo de cafeína

TRATAMENTO ENXAQUECA 

Antes de qualquer procedimento, deve-se controlar os possíveis fatores de agravamento e condições associadas, monitorização do diário da dor. Além disso, é muito importante eliminar a cefaleia por abuso de analgésicos:


Ressalto que se deve priorizar a prevenção da crises e não apenas o tratamento da crise aguda. 

Medidas preventivas essenciais: 
- suspender os medicamentos analgésicos em uso excessivo
- descontinuar de modo gradual os benzodiazepínicos e opioides
- medicação profilática (na enxaqueca:topiramato, valproato de sódio/ na cefaleia crônica diária: amitriptilina, gabapentina e pregabalina, entre outros). 

MEDIDAS NÃO-FARMACOLÓGICAS 
- técnicas de relaxamento,
- higiene do sono, 
- hábitos alimentares regulares e saudáveis,  
- restrição dietética dos alimentos gatilhos, 
- limitação de consumo de cafeína,
- atividade aeróbica regular, 
- manejo do estresse 
- Terapia cognitiva comportamental
- Biofeedback e hipnose 
- suplementos nutricionais, quando indicados

TOXINA BOTULÍNICA 
Atualmente a toxina botulínica (onabotulinumtoxinA) é a única medicação aprovada pela ANVISA para o tratamento profilático da enxaqueca crônica (migrânea crônica). O protocolo estudado consiste na aplicação da toxina botulínica em 31 pontos de cabeça, pescoço e ombros. As sessões devem ser repetidas a cada 3 meses, por no mínimo dois a três ciclos. 


RESULTADOS: observa-se redução do número de dias com cefaleia, da intensidade e do número de horas de dor, do consumo de medicações de crise (triptanas e analgésicos) e melhora qualidade de vida. Os pacientes referem ainda menos efeitos colaterais e menor índice de abandono.

OUTROS PROCEDIMENTOS
Muitos pacientes podem se beneficiar de procedimentos individualizados. Alguns pacientes podem se beneficiar bloqueios de nervos craniofaciais, inativação ponto gatilho miofascial, terapia por ondas de choque e até mesmo infiltração na articulação temporo-mandibular (ATM).

Alguns exemplos de Bloqueios anestésicos que podem ser indicados, principalmente antes da aplicação de toxina botulínica e antes da inativação miofascial:

Bloqueio Infraorbitário - dor na bochecha 



Bloqueio Supraorbital - dor na fronte (testa)


 Bloqueio Troclear - dor na fronte (na sobrancelha)






Bloqueio nervo occipital - dor na nuca




Bloqueio auriculotemporal - dor na lateral da cabeça



Infiltração intra-articular ATM



Inativação miofascial 

Entenda melhor o componente muscular da cefaléia cervicogênica e da dor orofacial atípica: 
http://www.dortemtratamento.com.br/2013/12/dor-no-rosto-muscular-miofascial-e-dtm.html
http://www.dortemtratamento.com.br/2013/03/dor-de-cabeca-e-cervical-componente.html





LEMBRE-SE 

O melhor procedimento é aquele realizado no momento certo e com a indicação precisa e individualizada. Os procedimentos minimamente invasivos representam um das etapas do programa de reabilitação do paciente, mas não a única. 

Deste modo, eles são uma das ferramentas para o sucesso do plano terapêutico de reabilitação do paciente, que sem dor, consegue iniciar os exercícios terapêuticos de alongamento e fortalecimento, restabelecendo a função, modificando os fatores desencadeantes, os vícios posturais e as atitudes antálgicas, com resultados mais eficazes. 


No entanto, a realização isolada de um único procedimento, sem outras medidas preventivas, educativas e corretivas, pode não atingir o máximo de benefício para o paciente, ou até não tão duradouro quanto esperado. Por isto que faz diferença consultar um médico especializado em reabilitação e dor. 

Conquiste bem estar e qualidade de vida.

Toda dor tem Tratamento!!!

Converse sobre as suas dúvidas com um médico especializado em reabilitação (Fisiatria). 

Dra Maike Heerdt 
Médica Fisiatra - Dor e Reabilitação
Procedimentos Minimamente Invasivos em Medicina da Dor


Contato Profissional: Rua Adma Jafet, 74 Conj 147 
(em frente ao Hospital Sírio Libanês)
Telefones (11)43040005 (11) 43040006 
Bela Vista - São Paulo -SP 
CEP 01308-050 

email: dortemtratamento@gmail.com

sexta-feira, 12 de setembro de 2014

REMÉDIO PARA COLESTEROL PODE CAUSAR DORES MUSCULARES?


"Eu não tomo mais (estatina).
 Me deu uma gastura, doía o corpo todo"




DORES MUSCULARES E ESTATINAS

As dores musculares (mialgias) são efeitos colaterais comuns de quem toma os medicamentos  para baixar o colesterol denominado estatinas (sinvastatina, atorvastatina, rosuvastatina, pravastatina, entre outros). Além destas queixas, o paciente pode sentir cansaço ou fraqueza nos músculos.

A atividade física pode piorar o quadro de dor muscular em usuários de estatina. Tradicionalmente as estatinas sempre foram mal toleradas por atletas, uma vez que diminuiria a capacidade de corrida por impedir adaptações mitocondriais das células musculares ao exercício.


Neste contexto, predomina o metabolismo anaeróbico, que produz maior quantidade de ácido lático menor quantidade de energia - ATP. Lembrando que esta acidez (redução do pH) exacerbam as dores musculares.

Em 2013, uma publicação, no Journal of American College of Cardiology, verificou que pacientes jovens sobrepesos, em treinamento físico supervisionado associado a sinvastatina, apresentaram uma redução dramática de benefícios da aptidão do exercício, tornando-os menos condicionados do que antes. Ou seja as estatinas podem efetivamente reduzir os benefícios da atividade física, considerada uma das estratégias primárias na prevenção de doença cardíaca.

  • Os participantes que não usaram a medicação  tiveram suas capacidades aeróbicas melhoradas em mais de 10% depois de 12 semanas praticando exercício programado e supervisionado. A atividade mitocondrial aumentou em 13% 
  • Os participantes em uso de sinvastatina melhoraram o condicionamento físico em 1,5%. A atividade mitocondrial diminui em 4,5 %
Leia mais: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23583255 - Simvastatin impairs exercise training adaptations 

Para compreender os efeitos colaterais das estatinas é necessário ilustrar o mecanismo de ação. As estatinas são inibidores da enzima essencial para a síntese de colesterol (HMG - Co A redutase).

FONTE: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=s0066-782x2005002400003&script=sci_arttext


 No entanto, a inibição desta enzima afeta a formação de outras substâncias além do colesterol.

Mecanismo de ação das estatina - no Inglês statins 
Como você observar na figura acima, ao bloquear esta enzima, as estatina bloqueiam a formação do ácido mevalônico, substância precursora do esqualeno (que se transformará em colesterol), coenzima Q10 (COQ10), dolichol, NFkappaB, selenoproteína e proteína tau. Infelizmente, a "dificuldade" em formar estas substâncias trazem repercussões no nosso organismo.

COLESTEROL


Substâncias presentes na membrana celular
O COLESTEROL é uma das substâncias mais importantes do nosso corpo. Esta substância é indispensável para:
  1. integridade estrutural da membrana celular e reposta imunomediada
  2. proteção da mucosa intestinal 
  3. produção de sais biliares ( bile, que auxilia na digestão e absorção de determinados alimentos)
  4. produção na bainha de mielina ( que reveste os neurônios) 
  5. formação de vitamina D
  6. formação de cortisol
  7. formação de hormônios sexuais (entre eles, testosterona e estrógenos).

Desta maneira, a  inibição do colesterol pode desencadear:
- Inibição células da glia, levando a sintomas cognitivos. Entre eles: amnesia, esquecimento, confusão, desorientação, envelhecimento precoce.
- Alteração hormonal, que evolui com perda de libido, disfunção erétil/ impotência, osteoporose, perda de cabelos. Veja na figura abaixo, como o colesterol é importante na síntese de hormônios.




COENZIMA Q10 - CoQ10


 Já a coenzima Q10 (COQ10) é fundamental na respiração celular e na biossíntese mitocondrial. Ela participa na produção de ATP como carreador de eletrons para a citocromoxidase, além de proteger a mitocondria do estresse oxidativo.

Coenzima Q10 - CoQ10 como carreador de elétrons 

O coração demanda grandes quantidades de coenzima Q10 e é encontrada em todas as membranas celulares, mantendo a condução nervosa e integridade muscular. Além disso, esta substância participa na formação de colágeno e da elastina, o que explica o risco aumentado da ruptura ligamentar nos usuários de estatinas.

Níveis reduzidos de coenzima Q10 podem levar a :

- perda da integridade de membrana celular: hepatite, pacreatite, miopatia (dores musculares, caimbras e fraqueza muscular), neuropatia (sensação de dormência, formigamento e queimação em mãos e pés), rabdomiólise (destruição das células musculares)

- estresse oxidativo/ excessiva oxidação: danos mitocondriais, mitocondriopatia adquirida, neuropatia permanente, miopatia, alterações neurodegenerativas.

- baixa produção de energia: fadiga crônica, insuficiência cardíaca, mal estar geral, falta de ar

Coenzima Q10 na produção de energia - ATP (Ciclo de Krebs)

DOLICHOL 

O Dolichol participa na síntese de glicoproteínas, intermediando informações do DNA (auxilia a transcriptação do DNA). O que torna o dolichol essencial na síntese de neuropeptídeos.



A inibição dos neuropeptídeos  podem desencadear  sintomas neuropsiquiátricos, por exemplo: agressividade, irritabilidade, comportamento homicida, depressão, ansiedade, suicídio. Já a alteração a síntese das glicoproteína pode levar a disfunção no "'controle de qualidade" do DNA, alteração no metabolismo das células mediado por glicoproteínas, alteração defesa imune e identificação celular.

PROTEÍNA TAU 

A proteína tau é um importante componente do citoesqueleto neuronal, encontrada nos axônios das células nervosas. Ela é  responsável pela estabilização dos microtúbulos, além de sustentação, os microtúbulos desempenham papel na comunicação e no processamento da informação celular. 

Defeitos na proteína tau estão relacionados com o aparecimento de quadros demenciais, como a doença de Alzheimer.

A - Neurônio saudável com proteína Tau estabilizada. B-  Neurônio na Doença Alzheimer

SELENOPROTEÍNAS

Proteínas contendo selênio na forma de Sec são chamadas de selenoproteínas, que protegem alguns tipos de células do estresse oxidativo. A reduzida expressão de selenoproteínas está associada com um alto risco de câncer, queixas cognitivas e miopatias. 

NF-kP (do Inglês Nuclear Factor - kappa B)

A NK-kP é uma citoquina pró-inflamatória. Alguns estudos afirmam que a inibição desta substância seja o principal efeito terapêutico das estatinas, desencadeando um efeito anti-inflamatória e imunomodulador. Desta maneira, pode ocorre inibição da cascata inflamatória presente na arteriosclerose, em infecções e em alguns tipos de câncer. 

EFEITOS COLATERAIS E TOXICIDADE DO USO DE ESTATINAS

Em 2001, a cerivastatina foi retirada do mercado por causa da alta frequência de miopatia e a rabdomiólise (incluindo mortes).

Em 2012, a entidade americana que regulamenta medicações (FDA) anunciou advertências de segurança sobre as bulas de estatinas alertando uma possível associação entre estes medicamentos e o aumento dos níveis de glicose no sangue, colocando esses pacientes sob risco de desenvolverem diabetes tipo 2. Além disso, o FDA ressaltou os potenciais efeitos cognitivos secundários reversíveis (perda de memória, confusão, etc).

 Leia mais: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm294600.htm

Limitações sobre a dose de lovastatina
Etiqueta anterior de lovastatina
Nova lovastatina rótulo
Evitar lovastatina com:
  • Itraconazol
  • Cetoconazol
  • Eritromicina
  • Claritromicina
  • A telitromicina
  • Os inibidores da protease do VIH
  • Nefazodone
Contra-indicado com lovastatina:
  • Itraconazol
  • Cetoconazol
  • Posaconazol
  • Eritromicina
  • Claritromicina
  • A telitromicina
  • Os inibidores da protease do VIH
  • Boceprevir
  • Telaprevir
  • Nefazodone
Não exceder 20 mg por dia, com lovastatina:
  • O gemfibrozil
  • Outros fibratos
  • Doses hipolipemiantes (≥1 g / dia) de niacina
  • Ciclosporina
  • Danazol
Evite lovastatina:
  • Ciclosporina
  • O gemfibrozil
Não exceder 20 mg por dia, com lovastatina:
  • Danazol
  • Diltiazem
  • Verapamil
Não exceder 40 mg por dia, com lovastatina:
  • Amiodarona
  • Verapamil
Não exceder 40 mg por dia, com lovastatina:
  • Amiodarona
Evite grandes quantidades de suco de grapefruit (> 1 quart diárias)
Evite grandes quantidades de suco de grapefruit (> 1 quart diárias)


A terapia farmacológica na hipercolesterolemia consiste numa estratégia a longo prazo para controle de fatores de risco cardiovasculares, para tanto é fundamental a avaliação da relação risco/benefício dos medicamentos. Ressalto que as estatinas possuem efeitos adversos raros mas relevantes, incluindo toxicidade para o fígado e para os músculos. 

Neste contexto, afirmo que as estatinas NÃO podem ser a primeira escolha terapêutica no controle de fatores de risco cardiovasculares. Necessita-se melhor conhecimento dos mecanismos responsáveis pelos efeitos tóxicos das estatinas paralelamente a fatores que podem exacerbá-los ( comorbidades e/ou interações com outros fármacos), para auxiliar na avaliação da relação risco/benefício desses 
medicamentos. 



Os pacientes devem notificar imediatamente o seu profissional de saúde se tiver qualquer um dos seguintes sintomas: cansaço ou fraqueza, perda de apetite, dor no abdomen superior, urina escura, pele ou parte branca do olho amarelada, perda de memória ou confusão mental.


DORES MUSCULARES SECUNDÁRIAS  A ESTATINAS TEM TRATAMENTO? 

O plano de tratamento de reabilitação deve ser o mais individualizado possível e depende dos achados encontrados no exame físico criterioso e nos exames complementares. 

As possibilidades terapêuticas incluem: 

- Reavaliação dos fatores de risco, das medicações, considerar suplementos de cofatores e de vitaminas. Em muitos casos, é essencial suspender ou trocar as medicações para baixar o colesterol.
- Tratamento dos fatores agravantes/desencadeantes:
  • POSTURA/ ATIVIDADES: Atividades de sobrecarga que causam microtrauma ou macrotrauma num ambiente desfavorável pelo uso de estatinas, desencadeiam quadros de síndromes dolorosas miofasciais, espasmos musculares, caimbras incapacitantes e até neuropatias.  
  • TRATAMENTO DOMÉSTICO:  orientação para auto-alongamentos
  • CÂIMBRAS: desativar o ponto gatilho no músculo acometido, alongar passivamente o músculo atingido por câimbra, evitar encurtamento muscular por tempo prolongado.   
  • CALÇADOS ADEQUADOS e ERGONOMIA
- Tratamento medicamentoso: analgésicos simples, anti-inflamatórios tópicos, analgésicos opióides se dor incapacitante, relaxantes musculares, neuromoduladores, medicações tópicas 

- Auto- cuidado: posição para dormir, uso de palmilhas/ calçados e até mesmo tornozeleiras, liberação miofascial, alongamentos

- Dessensibilização com meios físicos (TENS, calor profundo, etc)
- Terapias manuais não invasivas
- Cinesioterapia: enfâse nos músculos estabilizadores da articulação acometida

- Procedimentos de Reabilitação - Infiltrações articular e periarticular, quando indicado. 

- Procedimentos Terapêuticos de Reabilitação - Minimamente invasivos: Acupuntura, Inativação dos pontos gatilhos miofasciais ativados, Bloqueio Neuromuscular com Toxina Botulínica (Ex. Botox)

Ressalto que a Infiltração Miofascial é um procedimento minimamente invasivo e eficiente de inativação dos pontos miofasciais, que ocorre em casos bem selecionados, após a identificação dos pontos dolorosos que reproduzem a dor do paciente.

Consiste na injeção de anestésico local no ponto gatilho associada a técnica de agulhamento seco para desfazer o ponto doloroso e a fibrose no músculo.

Após o procedimento, pode ocorrer " dolorimento no local da aplicação e equimoses (manchas roxas).


Esta intervenção torna-se mais eficaz quando seguida de aplicação de calor (compressas mornas) e associado a exercícios terapêuticos de alongamento dos músculos abordados, de modo complementar ao tratamento. Nos casos crônicos, a inativação pode ser antecedido pelo bloqueio nervoso paraespinhoso, produzindo alívio rápido da dor. Pode-se recomendar 3-4 sessões.


Por fim, o diagnóstico e o tratamento da dor de crescimento devem ser realizados o mais precocemente possível, evitando a cronificação e o sofrimento prolongado.

Conquiste bem estar e qualidade de vida.

Toda dor tem Tratamento!!!

Converse sobre as suas dúvidas com um médico especializado em reabilitação (Fisiatria). 

Dra Maike Heerdt 
Médica Fisiatra - Dor e Reabilitação
Procedimentos Minimamente Invasivos em Medicina da Dor


Contato Profissional: Rua Adma Jafet, 74 Conj 147 
(em frente ao Hospital Sírio Libanês)
Telefones (11)43040005 (11) 43040006 
Bela Vista - São Paulo -SP 
CEP 01308-050 

email: dortemtratamento@gmail.com

sábado, 16 de agosto de 2014

COMO TRATAR A DOR DE CRESCIMENTO?

A criança não sabe explicar onde dói com exatidão. Em alguns casos, as crianças podem apontar a região anterior das coxas ou as batatas da perna como doloridas.



Apesar disso, a dor em membros benigna ("dores de crescimento") é a terceira queixa mais frequente no ambulatório de pediatria.

Geralmente as dores de crescimento são descritas como predominantemente não-articular e mais frequente em membros inferiores, na região entre os joelhos e os tornozelos, bilateral.

O quadro costuma ocorrer no final do dia e no período noturno, podendo até despertar o paciente. Geralmente a duração é fugaz, cessando com manobras simples, como massagem e compressas mornas. Pode estar associado com claudicação, mas com ausência de sinais flogísticos (rubor, calor, tumor).

A maior parte dos pacientes tem algum fator desencadeante para a dor. o esforço físico pode estar relacionado ao uso inadequado de mochilas, com peso acima do recomendado (até 10% do peso corporal), lesões por esforço repetitivo e lesões esportivas.



O estresse psicológico também é um fator de piora ou desencadeamento da dor, podendo estar associado a cefaléia e/ou dor abdominal.



Crianças provenientes de ambientes familiares onde a queixa de dor crônica está presente têm maior frequência de dor em membros.

ATUAÇÃO DO FISIATRA:
A visão deve ser o mais global possível, levando em consideração componentes estáticos e dinâmicos do paciente, considerando os movimentos e a funcionalidade da criança. Algumas considerações de reabilitação sobre este tipo de dor na população pediátrica:

A dor de crescimento afeta crianças e adolescentes na faixa etária de 4 a 12 anos, mais frequentemente até os 8-10 anos. Desta maneira, seu nome é indevido, pois surge em fase da vida que não é a do estirão do crescimento. Geralmente os exames laboratoriais e radiológicos são normais. Sempre se deve pesquisar a hipermobilidade articular generalizada ou localizada (principalmente o genu recurvatum e deslocamentos recorrentes de patela).

Uma prioridade é tranquilizar a criança e os seus familiares sobre a benignidade do quadro. Orienta-se que a dor em membros benigna tende a diminuir com o aumento do tônus muscular durante a adolescência.

Além disto, muitos pediatras, infelizmente, atribuem este quadro a um ganho secundário da criança, a famosa "manha". Estes médicos justificam que as dores do crescimento melhoram com massagem da mãe compressas mornas. Este tipo de conceito deve ser desconstruído pois não auxilia no entendimento e tratamento da dor.



Distúrbios emocionais devem ser pesquisados e abordados quando diagnosticados, pois potencializam o quadro álgico.

Na presença do diagnóstico de hipermobilidade articular, deve-se atentar para o surgimento de dores locais após esforço, devido ao impacto freqüente sobre as articulações com grandes amplitudes de movimentos e na maioria das vezes não estão preparadas para suportar sobrecarga. Alguns casos podem desenvolver derrames articulares e até mesmo alterações degenerativas precoces (artrose) e cronificação da dor (memória da dor). Os familiares e pacientes com hipermobilidade devem receber orientações para proteção articular e para exercícios terapêuticos supervisionados focados em treino fortalecimento muscular dos estabilizadores articulares, associado ao treino de coordenação motora, equilíbrio e propriocepção.

                      Avaliação de Hipermobilidade - Escore Beighton 

Avaliação de flexibilidade  Flexi Teste - Tornozelos e Joelhos


Ressalto que os pacientes podem evoluir para o quadro de fibromialgia juvenil se o quadro de dor  for negligenciado e evoluir para dor crônica.

Nesta síndrome dolorosa, o exame físico deve ser detalhado. Investigando-se sensibilização segmentar e o ponto-gatilho miofascial em membros.

Nos pontos-gatilho miofasciais é comum a presença de bandas musculares contraturadas (bandas tensas) que produzem dor referida em áreas distantes ou próximas, originadas em um músculo ou em vários músculos. Nestes pacientes é comum encontrar ponto-gatilho miofascial em gastrocnêmios.



Investiga-se a associação de dor de crescimento e a síndrome de pernas inquietas.

SINAIS DE ALERTA:


ALERTA

  • dor em apenas uma perna
  • dor afeta braços e região posterior das costas
  • dor ocorre toda noite e continua durante o dia 
  • articulações edemaciadas ("juntas inchadas")
  • febre ou calor nas articulações
  • perda apetite 
  • perda de peso ponderal 
  • relutância em andar sem motivo óbvio

Músculos Gastrocnêmios - Dor na panturrilha e planta do pé

Sintomas:
A criança e o adolescente, com Ponto-gatilho latente, pode queixar-se principalmente de câimbras noturnas na panturrilha. Quando o Ponto-gatilho tornam-se ativos, o paciente está consciente da dor na panturrilha e às vezes na parte posterior do joelho ou no arco plantar interno do pé (veja ilustração). O paciente pode queixar-se de dor na parte posterior do joelho quando faz esforço, como ao subir aclives íngremes, sobre pedras ou quando está andando em superfície inclinada, como na beira da praia ou no lado de rua abobada, correndo,pulando e praticando esportes. 
A claudicação intermitente é quando o paciente (adulto ou criança) experimenta  dor na batata da perna (panturrilha) ao andar determinada distância.





DOR DE CRESCIMENTO TEM TRATAMENTO? 

O plano de tratamento de reabilitação deve ser o mais individualizado possível e depende dos achados encontrados no exame físico criterioso e nos exames complementares. 

As possibilidades terapêuticas incluem: 

- Tratamento dos fatores agravantes/desencadeantes:

  • POSTURA : Evitar sapatos de saltos, proporcionar apoio adequado dos pés ao sentar, evitar enganchar na trave ao sentar em banco alto.
  • ATIVIDADES: evitar solas de sapato liso em pisos escorregadios, evitar batidas vigorosas com os pés em flexão plantar no nado crawl, manter as panturrilhas e o corpo aquecido, evitar elástico apertado na parte superior das meias, evitar caminhar excessivamente em aclives, evitar caminhar sobre superfícies inclinadas para os lados.
  • TRATAMENTO DOMÉSTICO:  realizar auto-alongamentos supervisionados pelo pais (sempre de forma lúdica).
  • CÂIMBRAS NA PANTURRILHA: desativar o ponto gatilho no gastrocnemio, alongar passivamente o músculo atingido por caimbra, evitar flexão plantar prolongada do pé (na cama), considerar suplementação de vitaminas específicas.   
  • CALÇADOS ADEQUADOS: a hiperpronação do pé constitui um fator de maior sobrecarga articular.

- Tratamento medicamentoso: analgésicos simples, anti-inflamatórios tópicos, analgésicos opióides se dor incapacitante, relaxantes musculares, neuromoduladores, medicações tópicas 

- Auto- cuidado: posição para dormir, uso de palmilhas/ calçados e até mesmo tornozeleiras, liberação miofascial realizada pelos pais, alongamentos supervisionados pelo pais.


- Dessensibilização com meios físicos (TENS, calor profundo, etc)
  • Aquecer as panturrilhas com almofada quente à noite, em geral reduz a irritabilidade do Ponto gatilho e a tendência do músculo para desenvolver caimbra. A almofada quente também pode ser colocada no abdomen para aquecimento reflexo. 
- Terapias manuais não invasivas



- Cinesioterapia: enfâse nos músculos estabilizadores joelho, tornozelo e musculatura intrínseca dos pés.



- Procedimentos de Reabilitação - Infiltrações articular e periarticular, quando indicado. 

- Procedimentos Terapêuticos de Reabilitação - Minimamente invasivos: Acupuntura, Inativação dos pontos gatilhos miofasciais ativados, Bloqueio Neuromuscular com Toxina Botulínica (Ex. Botox)

Ressalto que a Infiltração Miofascial é um procedimento minimamente invasivo e eficiente de inativação dos pontos miofasciais, que ocorre em casos bem selecionados, após a identificação dos pontos dolorosos que reproduzem a dor do paciente.

Consiste na injeção de anestésico local no ponto gatilho associada a técnica de agulhamento seco para desfazer o ponto doloroso e a fibrose no músculo.

Após o procedimento, pode ocorrer " dolorimento no local da aplicação e equimoses (manchas roxas).


Esta intervenção torna-se mais eficaz quando seguida de aplicação de calor (compressas mornas) e associado a exercícios terapêuticos de alongamento dos músculos abordados, de modo complementar ao tratamento. Nos casos crônicos, a inativação pode ser antecedido pelo bloqueio nervoso paraespinhoso, produzindo alívio rápido da dor. Pode-se recomendar 3-4 sessões.


Por fim, o diagnóstico e o tratamento da dor de crescimento devem ser realizados o mais precocemente possível, evitando a cronificação e o sofrimento prolongado. É essencial prevenir a recorrência, ouvir a criança com dor, atentar às posturas adotadas por elas durante o dia, estimular exercícios de alongamentos e ensiná-las a lidar com os fatores de estresse.


Conquiste bem estar e qualidade de vida. Toda dor tem Tratamento!!!

Converse sobre as suas dúvidas com um médico especializado em reabilitação (Fisiatria). 

Dra Maike Heerdt 
Médica Fisiatra - Dor e Reabilitação
Procedimentos Minimamente Invasivos em Medicina da Dor


Contato Profissional: Rua Adma Jafet, 74 Conj 147 
(em frente ao Hospital Sírio Libanês)
Telefones (11)43040005 (11) 43040006 
Bela Vista - São Paulo -SP 
CEP 01308-050 

email: dortemtratamento@gmail.com

domingo, 10 de agosto de 2014

COMO O ESTRESSE E A DOR CRÔNICA AFETAM NOSSO CORPO?

A dor crônica, assim como a maioria das doenças crônicas, desencadeiam reações de estresse agudo e crônico no nosso organismo.



O estresse consiste numa reação, na qual o cérebro libera substâncias (neuro-hormônios) que irão modificar todo o funcionamento do organismo. No primórdios, esta reação era fundamental para vencer uma luta ou fugir dos predadores. Essa reação preparativa desaparecia sem qualquer conseqüência fisiopatológica, após cessar o perigo.



No entanto, o ser humano moderno (inclusive o paciente com dor crônica) enfrenta "feras" em seu cotidiano de modo constante e interminável. Desta maneira a reação de estresse, que deveria ser de curta duração, torna-se permanente e desadaptativa, trazendo modificações psico-neuro-imuno-endócrinas.








A FASE DE ALERTA

Nesta fase, os hormônios (principalmente oriundos da medula da glândula supra-renal: Noradrenalina) preparam o organismo para a luta ou a fuga. Consiste num fase positiva do estresse, de curta duração, essencial para a sobrevivência.

Esta cascata de modificações ocorre, por exemplo, quando um indivíduo sofre um acidente automobilístico de grande impacto.

FONTE: http://www.palavrademedico.com.br/tema25.htm

A FASE DE RESISTÊNCIA

Persistindo os fatores estressores, o organismo entra numa fase de resistência, predominando as ação dos hormônios originados da córtex da glândula supra-adrenal ( DHEA e cortisol). Esta fase é mais longa que a anterior e permite que a pessoa continue a lutar contra o estressor, recrutando seu estoque de nutrientes formadores (vitaminas, minerais ou animoácidos).





É o que acontece quando a pessoa do exemplo acima sofre uma fratura nos ossos da bacia no acidente, com um quadro de dor aguda e intensa e precisa sair de um carro em chamas, para tanto ela irá resgatar seus estoques para sobreviver até a chegada do socorro.

FONTE: http://www.palavrademedico.com.br/tema25.htm

Por outro lado, se uma estímulo doloroso torna-se persistente e incapacitante, entra-se numa fase de resistência adaptativa duradoura, desadaptativa e patológica.

FONTE: http://www.palavrademedico.com.br/tema25.htm



A FASE DE EXAUSTÃO

Esta fase ocorre quando há permanência do elemento estressor, no caso a dor e a doença crônica levando a falência da capacidade do organismo de liberara hormônios, leucócitos, antioxidantes, neurotransmissores devido o esgotamento dos estoques de nutrientes e da exaustão das suprarrenais.

No entanto, não é apenas a dor e a doença crônica que podem levar a este tipo de estresse/ esgotamento: a tensão constante com trânsito, prazos, concorrências, contas a pagar, metas.  enfim, o corre-corre da vida moderna também contribuem para manter o cortisol nas alturas e desencadear o esgotamento físico e mental.



E como reverter esta situação?

Primeiro, ESCUTE seu corpo. Os sintomas podem ser acompanhados de uma súbita sensação de ansiedade, mal estar ou até mesmo um cansaço exagerado.

Pare de ignorar a importância de exercitar-se, MOVIMENTE-SE.
A prática regular de exercícios aeróbios pode ocasionar a redução dos níveis de hormônios estressantes no sangue, recomenda-se exercitar-se diariamente, por no mínimo 30 minutos. Além disso, pode afetar positivamente o ciclo sono-vigília, através da modulação do hormônio melatonina. Mesmo em indivíduos diagnosticados como depressivos, o exercício físico tem se mostrado eficaz na redução dos sintomas associados à depressão.

ATENÇÃO à alimentação.
Alimentação balanceada, rica em Ômega 3, Triptofano, Magnésio, Vitamina C, Arginina e Lisina, Cálcio, Vitaminas do complexo B.

Reserve um tempo para atividades que dão prazer para você (ler um livro, ouvir música, passear, adotar um hobby, praticar esportes, entre outros).

Diga NÃO
Quem aceita tudo, mesmo a contragosto, tende a acumular obrigações, tanto no trabalho como na vida pessoal. Tarefas ilimitadas resultam em ansiedade e frustração.

VIGIAI seus pensamentos e atitudes
Tente ser mais flexível, menos controlador/a. O perfeccionismo e a rigidez na manifestação do comportamento estão relacionados a traços de personalidade relacionados a fibromialgia, por exemplo.
Existem inúmeras estrategias cognitivo-comportamentais que auxiliam neste processo , hipnose, relaxamento, meditação, coping, reprogramação neurolinguística, entre outros. Ressalto que o significado de coping é o esforço cognitivo e comportamental que o indivíduo despende para administrar as exigências impostas por um agente estressor ou " a forma que o indivíduo usa para estabelecer uma relação de enfrentamento".

Realize PAUSAS durante o trabalho para respirar. Tente relaxar: INSPIRE e EXPIRE.


Conquiste bem estar e qualidade de vida. Toda dor tem Tratamento!!!

Converse sobre as suas dúvidas com um médico especializado em reabilitação (Fisiatria). 

Dra Maike Heerdt 
Médica Fisiatra - Dor e Reabilitação
Procedimentos Minimamente Invasivos em Medicina da Dor


Contato Profissional: Rua Adma Jafet, 74 Conj 147 
(em frente ao Hospital Sírio Libanês)
Telefones (11)43040005 (11) 43040006 
Bela Vista - São Paulo -SP 
CEP 01308-050 

email: dortemtratamento@gmail.com









quinta-feira, 10 de julho de 2014

HIPNOSE AJUDA NA CURA DA DOR CRÔNICA?

A dor crônica e persistente possui mecanismos que diferem do processo de dor aguda. Para ilustrar estes mecanismos, sugiro a visualização do seguinte vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=beHujBav3WU


Enfatizo algumas conceitos fundamentais:
" É ter um cérebro que continua a produzir dor, mesmo depois que os tecidos do corpo foram restaurados e estão fora de perigo, não é divertido", " É útil olhar para tudo o que afeta o sistema nervoso e pode estar contribuindo para a sua experiência de dor", " O que pode ajudar é olhar para a dor persistente de uma perspectiva ampla e usando uma abordagem estruturada e um plano, é menos provável que algo importante seja esquecido."

Neste contexto, há inúmeras possibilidades terapêuticas dentro de um plano individualizado de reabilitação, que complementam o tratamento. Dentre estas possibilidades, pode-se indicar técnicas de Hipnose.

A Hipnose é uma intervenção não medicamentosa, inclusive com treinamento de auto-hipnose, com inúmeras evidências cientificas que suportam o uso nos pacientes com dor crônica, ansiedade e depressão.

FONTE: http://www.istoe.com.br/reportagens/11418_A+MEDICINA+APROVA+A+HIPNOSE


Leia mais:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=hypnosis+and+pain
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=huturas possibilidades ypnosis+and+anxiety
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=ha pela fypnosis+and+depression,
http://www.scielo.br/pdf/pe/v14n2/v14n2a10.pdf
http://www.e-publicacoes.uerj.br/index.php/revispsi/article/view/10473/8315

O indivíduo com dor persistente guarda em sua memória a experiência da dor que contribui para voltar a senti-la, expandi-la e torná-la facilmente ativada. Segundo Erickson, dor é uma estrutura complexa, composta da dor passada lembrada, da experiência presente da dor e da antecipada dor futura; e que  a dor imediata é antecipada pela dor passada e realçada pelas futuras possibilidades da dor.

A medida que a dor crônica torna-se mais intensa e persistente, ela usualmente torna-se mais desagradável, motivando mais o comportamento de fuga ou evitação e uma mais intensa ativação do sistema autonômico, potencializando a dimensão afetivo-motivacional da dor.

Ou seja, o medo e a ansiedade relacionado a dor crônica  podem aumentar a experiência da dor crônica pois está relacionado com o sistema afetivo-motivacional e a resposta ao estresse.

Resposta ao estresse agudo - Fase de alerta

Deve-se que o processo da dor crônica é experimentado através de um processo subjetivo organizado em termos de configurações, sentidos, emoções e significados que são construídos a partir das ações do sujeito em seus respectivos cenários de inserção social. Sexo, emprego, morte, religião e relacionamentos são temas subjetivados na experiência dolorosa do sujeito, o que remete à necessidade de uma compreensão mais abrangente sobre a dor, sendo esta contextualizada em termos da subjetivação que ocorre no seu dia-a-dia.



Neste contexto, a hipnose pode ser definida como uma forma de transmitir idéias, como instrumento de influência, capaz de auxiliar na reconfiguração da experiência dolorosa, produzindo uma mudança efetiva na vivência da dor e nas próprias percepções corporais da pessoa. O objetivo é atingir um nível máximo de atenção, aproveitando que as condições cerebrais obtidas deixam o paciente com maior abertura para ser sugestionado, com sugestões, que abordam a mudança de pensamentos, emoções, experiência sensoriais e comportamentais, modificando o significando da experiência emocional envolvida na dor crônica.



Comportamento doloroso, crenças, raiva, irritação, medo, não aceitação, não compreensão do quadro, passividade, entre outros fatores podem afetar a experiência dolorosa de cada indivíduo.  Sugestões efetivas podem reduzir o desconforto da experiência da dor, seja através do bloqueio da experiência dolorosa seja através de experiências prazerosas.

Por exemplo, Erickson para prender a atenção de um paciente florista, contou-lhe a história do desenvolvimento de um pé de tomate, sendo que em determinados trechos da história, modificava o tom de sua voz ao falar de conforto, da tranquilidade e da naturalidade do desenvolvimento da planta. O paciente, associando seu corpo ao pé de tomate, aprendeu a desenvolver um transe em que, quando as dores começassem a se intensificar, era desencadeado um processo dissociativo que as reduzia, colocando-as sob relativo controle.

Ressalta-se que o tratamento complementar com hipnose  sempre deve ser individualizado, uma vez que como a experiência dolorosa depende do momento e das particularidades das pessoas envolvidas. O paciente deve perceber que a sua dor não é uma entidade independente e inatingível, mas que pode ser influenciada de algum modo positivamente.

Um homem aposentado precocemente, devido acidente de trabalho, diz que" sua vida parou" e que não há muito mais a fazer a não ser esperar pela morte. As conseqüências do acidente o isolaram de suas principais redes sociais, onde ele possuía atividades vitais de seus projetos de vida, o que coincidiu com uma severa depressão e a sofrida sensação de um tempo que não mais andava e fluía, trazendo- lhe a vivência de uma dor interminável. A dor persistente altera a experiência de tempo da pessoa de variadas formas, podendo ser vivida como interminável ou levando a pessoa a teme-la de tal modo que a antecipa com maior freqüência. Já em certos casos de fibromialgia, é comum que a intensidade da dor seja associada à depressão, o que leva os indivíduos a uma construção pessimista sobre sua história e sobre o seu futuro.

Assim, diante desses casos, o terapeuta pode se utilizar de uma série de fenômenos de tempo como sugestão pós-hipnótica e regressão de idade. Com a distorção do tempo, é possível levar o sujeito a prolongar os momentos de ausência de dor e aumentar a velocidade dos momentos nos quais esta se faz presente, da mesma forma que a regressão de idade pode favorecer uma retrospectiva que encontre vivências e situações capazes de quebrar a lógica pessimista e propiciar novas projeções.

Já em outras situações, há pessoas que apresentam dominância do sentido cinestésico na maneira como vivenciam suas dores, de modo que a forma como desenvolvem sua linguagem é altamente impregnada de termos referentes a dor como algo que corta, penetra, fura, queima, dentre outras representações. É possível que fenômenos sensórios, como anestesia e analgesia, sejam de grande valia em tais casos, de maneira que a linguagem do terapeuta necessita enfatizar com detalhes corpóreas.

Assim, para uma pessoa que relate apreciar bons momentos ao sol, o conto de uma história que enfatize a ação agradável do sol tocando e queimando delicadamente a pele de alguém pode trazer mudanças significativas no conjunto de sensações corporais da pessoa ou mesmo favorecer o desenvolvimento de uma analgesia parcial ou total.



Ressalto que a vivência da dor se organiza subjetivamente e implica em aprendizados, vivências e percursos históricos e não se constitui como uma entidade estática e isolada, mas como um processo que se constrói e se influencia pela própria ação do sujeito em relação a si mesmo e ao outro. Todo e qualquer prática no tratamento da dor deve compreender estes conceitos, inclusive a intervenção através da hipnose.



A hipnose pode ajudar a curar a dor, como coadjuvante .É no cérebro onde se realiza a verdadeira interpretação  das sensações. A dor é em grande parte o resultado do que pensamos sobre ela.
Ao desviar a atenção para outro estímulo sensorial, o paciente pode perceber a dor como menos intensa.

Mas para repito um conceito do vídeo acima: " Você precisa retreinar o cérebro e o sistema nervoso"!

Dor tem Tratamento!!!

Converse sobre as suas dúvidas com um médico especializado em reabilitação (Fisiatria). 

Dra Maike Heerdt 
Médica Fisiatra - Dor e Reabilitação
Procedimentos Minimamente Invasivos em Medicina da Dor


Contato Profissional: Rua Adma Jafet, 74 Conj 147 
(em frente ao Hospital Sírio Libanês)
Telefones (11)43040005 (11) 43040006 
Bela Vista - São Paulo -SP 
CEP 01308-050 

email: dortemtratamento@gmail.com